Medicine doktor, JM Juha Knaapila bekantade sig med stöd av ett resestipendium från ÅUCS-stiftelsen i behandlingspraxis inom och forskning om urologi vid en av de främsta enheterna i världen. Besöket gav nya perspektiv på bland annat fokala behandlingar mot prostatacancer. Utöver de kliniska kunskaperna gav resan också kontakter med andra forskare.
”Jag är 40 år gammal, urolog och intresserad av framför allt uro-onkologi. Jag valde en gång i tiden urologi som specialitet på grund av dess omfattning: urologisk kirurgi är ett område där ingreppens svårighetsgrad varierar.
Inom området får man utföra många små ingrepp, endoskopiska ingrepp via urinvägarna som är typiska just för urologi (endourologi) och även traditionella öppna och laparoskopiska operationer. Samtidigt är också det polikliniska arbetet meningsfullt och i det ingår vård av patienterna, inte bara beslut om att operera eller inte operera. Inom urologin både behandlar vi funktionella sjukdomar i urinsystemet och ger många olika behandlingar vid urologisk cancer. Vi bedriver också vetenskaplig forskning för att utveckla behandlingarna.
Åucs klinikbesöksprogram gav mig möjligheten att i tre månaders tid bekanta mig med en intressant utländsk enhet. Jag ville uttryckligen bekanta mig med enheter utanför Europa som är globalt sett i framkanten kliniskt och forskningsmässigt. Tyvärr strandade min ursprungliga plan, Memorial Sloan Kettering Cancer Center i New York, men jag fick komma till ett annat högklassigt universitetssjukhus, NYU Langone Hospital, och vistas där som clinical observer i tre månader.
ÅUCS-stiftelsens stipendium var avgörande för klinikvistelsen, eftersom prisnivån i New York är två eller tre gånger högre jämfört med Finland och när jourersättningen uteblev fick jag dra åt svångremmen.
ÅUCS-stiftelsen har en gång i tiden också finansierat forskningen som jag gjorde i anslutning till min doktorsavhandling, för vilket jag är mycket tacksam till ÅUCS-stiftelsen.
Urologisk cancer på polikliniken och i operationssalen
Vid NYU Langone bekantade jag mig med behandlingen av urologisk cancer både i operationssalen och på polikliniken. Dessutom knöt jag kontakter med lokala toppforskare för att få i gång forskningssamarbete.
Min främsta iakttagelse var att även om urologi i mångt och mycket grundar sig på internationella vårdrekommendationer och området är en standardiserad specialitet, ser det praktiska arbetet mycket annorlunda ut fastän målet är detsamma.
Detta gäller till exempel behandlingen av urinblåse- och prostatacancer, som är de viktigaste områdena inom urologi.
Ny potential till behandlingen av prostatacancer från fokala behandlingar
I USA är fokala behandlingar av prostatacancer på en helt annan nivå än i Finland. I NYU Langone vårdades prostatacancerpatienter med medelhög risk med olika energikällor beroende på hur situationen såg ut för dem. Fokala behandlingar som baserar sig på olika energiformer är frysning (kryoablation) och högenergiskt ultraljud (HIFU). I forskningsupplägget användes också elektricitet (IRE). Öppen eller robotassisterad prostataoperation där hela prostatan avlägsnas görs endast på patienter med lokal prostatacancer med hög risk. Alla vårdformer var tillgängliga på lika villkor.
Hos oss i Finland är däremot bortoperation av prostata och strålbehandling behandlingsstandarder vid aktiv behandling. Hos oss testas fokala behandlingar på forskningspatienter endast i mycket liten omfattning. De nämnda behandlingarna som används i USA erbjuds i praktiken inte i Finland. Å andra sidan är strålbehandlingen mindre viktig i USA. En förklaring kan vara ekonomiska orsaker; den behandlande urologen ger inte strålbehandlingen och får därmed inte heller pengar för den.
Fokala behandlingar påverkar knappast livskvaliteten, till skillnad från radikala behandlingar av prostatacancer, det vill säga operations- och strålbehandlingarna. Operationsbehandlingen påverkar nästan alltid erektionen och kontinensen, och en person som fått strålbehandling kan även efter en lång tid få mycket svårbehandlade och oförutsedda besvär med urinblåsans funktion. Den kan till och med orsaka nya cancerformer. Eftersom prostatacancer i de flesta fallen framskrider långsamt och innebär högst medelhög risk, är fokal behandling ett mycket intressant tillvägagångssätt. Dessutom kan man vid återfall alltid upprepa behandlingen, medan samma behandlingsform inte kan användas flera gånger vid operations- eller strålbehandling.
Jag planerar att i fortsättningen importera fler fokala behandlingar till Finland så att det vid enheten finns tillgång till flera olika energiformer. Först ut ska vara IRE-behandlingen som jag anser är den mest intressanta och eventuellt mest kostnadseffektiva behandlingen.
Den utmanande urinblåsecancern
Om urinblåsecancern växer in i blåsans muskellager samt om patienten har någon annan högrisksjukdom, och induktionsbehandlingen (BCG-behandling) misslyckas, är behandlingslinjen i USA anmärkningsvärt konservativ. I Finland går man då i regel vidare med operation för att avlägsna urinblåsan, vilket är ett mycket omfattande och tungt ingrepp med betydande biverkningar som försämrar livskvaliteten. De flesta patienterna behöver till exempel en urostomi, vilket påverkar kroppsuppfattningen. Trots detta avlider hälften av patienterna av sjukdomen.
I USA används, i betydligt större utsträckning än hos oss, så kallad multimodal behandling av urinblåsecancer, som omfattar omfattande endoskopisk borttagning av tumören och strålbehandling av urinblåsan i kombination med cytostatikabehandling. Med dessa behandlingsformer har man fått jämförbara resultat i fråga om dödligheten i urinblåsecancer i förhållande till en operation för att avlägsna urinblåsan, och numera rekommenderas behandlingen som alternativ till operation även i de europeiska behandlingsrekommendationerna. Tyvärr har denna behandling av en eller annan anledning knappt etablerats i Finland. Dessutom användes olika cytostatika som placeras på olika sätt i blåsan som tillägg till den maximala endoskopiska borttagningen av tumören vid sjukdomar som inte växer in i muskeln när induktionsbehandlingen misslyckades. Vid NYU Langone används hos forskningspatienter cytostatikagel till och med vid cancer i urinledaren och njurbäckenet i fall där man i Finland skulle fattat beslut om avlägsna njuren och urinledaren.
Urologkollegor, sett från vänster; Samir Taneja, Herbert Lepor, Katie Murray och Juha Knaapila.
Operationsverksamheten var relativt lik den i Finland. Traditionell titthålskirurgi var dock i princip okänd, allt gjordes med robot. Å andra sidan fanns det en erfaren urolog som fortfarande använde öppen operation för att avlägsna prostatan. Denna praxis har man redan frångått hos oss. Hon gjorde dessa operationer framgångsrikt tack vare sin erfarenhet av femtusen ingrepp och ett noggrant patientval.
Vid NYU Langone bedrivs mycket högklassig forskning till exempel om just utvecklingen av cytostatikabehandlingar inuti urinblåsan med olika dosering. Forskningsresurserna och därigenom även projekten låg på en helt annan nivå än i Finland.
Det var också spännande hur många av vetenskapsvärldens ”kändisar”, som jag till exempel har hänvisat till i mina publikationer, jag fick träffa under besöket.
Pengar avgör
Arbetskulturen i USA är krävande. Det finns ingen pensionsålder, så en 70-årig läkare är inget undantag. Arbetsdagarna är 10–12 timmar långa. Läkare under specialistutbildning jobbar 16 timmar per dygn och tillbringar 2–3 nätter i veckan på jobbet. Specialisterna är i praktiken miljonärer, läkarna under specialistutbildning har i stort sett samma lön som vi här i Finland.
Penningfrågan påverkar tyvärr alltid också vårdriktlinjerna. Läkare, sjukhus och försäkringsbolag måste göra vinst, och i denna konstellation var alltför ofta, dock inte alltid, patientens intresse ur medicinsk synvinkel inte det primära. Systemet är också mycket dyrt och ineffektivt.
Efter resan upplever jag att jag i allt högre grad försvarar den finländska offentliga modellen och välfärdssamhället som ett högklassigt, ekonomiskt effektivt och jämlikt system.”