Lääketieteen tohtori ja OTM Juha Knaapila tutustui TYKS-säätiön matka-apurahan turvin urologian hoitokäytäntöihin ja tutkimukseen yhdessä maailman huippuyksiköstä. Vierailun seurauksena löytyi uusia näkökulmia, muun muassa eturauhassyövän paikallishoitoihin. Kliinisen opin lisäksi matkalla solmittiin myös tutkijayhteyksiä.
”Olen 40-vuotias urologian erikoislääkäri ja olen kiinnostunut erityisesti uro-onkologiasta. Valitsin urologian aikanaan erikoisalakseni sen laaja-alaisuuden vuoksi: urologia on kirurginen ala, jossa on paljon raskausasteeltaan erilaisia toimenpiteitä.
Alalla pääsee tekemään paljon pientoimenpiteitä, laajasti juuri urologialle ominaista virtsateiden kautta tehtäviä tähystystoimenpiteitä (endourologia) ja myös perinteistä avo- ja laparoskooppista kirurgiaa. Toisaalta myös poliklinikkatyö on mielekästä potilaiden hoitamista, ei vain leikkaus/ei leikkausta -päätöksiä. Urologialla hoidamme sekä virtsaelinten toiminnallisia sairauksia, että annamme hoitoja laajasti urologisiin syöpäsairauksiin. Teemme myös tieteellistä tutkimusta hoitojen kehittämiseksi.
Tyksin klinikkavierailuohjelma tarjosi mahdollisuuden lähteä kolmeksi kuukaudeksi tutustumaan kiinnostavaan ulkomaiseen yksikköön. Halusin tutustua nimenomaan maailman kliinisesti ja tutkimustoiminnaltaan parhaisiin yksiköihin Euroopan ulkopuolella. Valitettavasti alkuperäinen suunnitelmani New Yorkin Memorial Sloan Kettering Cancer Centeristä vesittyi, mutta pääsin toiseen korkeatasoiseen yliopistosairaalaan, NYU Langone Hospitaliin, josta sain kolmen kuukauden clinical observer -paikan.
TYKS-säätiön apuraha mahdollisti ratkaisevasti klinikkavierailuni, sillä New Yorkin Suomeen verrattuna kaksin-kolminkertainen hintataso ja päivystyskorvausten poisjäänti kiristi kukkaronnyörejä. Lisäksi TYKS-säätiö on rahoittanut aikanaan myös väitöskirjatyöni tutkimusta, mistä olen TYKS-säätiölle erittäin kiitollinen.
Urologisia syöpiä poliklinikalla ja leikkaussalissa
Tutustuin NYU Langonessa urologisten syöpätautien hoitoon sekä leikkaussalissa että poliklinikalla. Lisäksi loin kontakteja sikäläisiin huippututkijoihin tutkimusyhteistyön käynnistämiseksi. Päällimmäisenä havaintona oli se, että vaikka urologia on pitkälle kansainvälisiin hoitosuosituksiin pohjaava ja standardoitu erikoisala, siitäkin huolimatta asioita tehdään käytännössä hyvin eri tavoin saman päämäärän saavuttamiseksi. Näin oli esimerkiksi urologiassa keskeisimpien virtsarakko- ja eturauhassyövän hoidoissa.
Paikallishoidoissa nousevaa potentiaalia eturauhassyöpien hoidossa
Yhdysvalloissa eturauhassyövän paikallishoidot ovat aivan eri tasolla kuin Suomessa. NYU Langonessa hoidettiin keskiriskin eturauhassyöpään sairastuneita potilaita heidän tilanteestaan riippuen eri energialähteillä. Eri energiamuotoihin perustuvia paikallishoitoja ovat jäädytys (kryoablaatio) ja korkeaenerginen ultraääni (HIFU). Tutkimusasetelmassa käytettiin myös sähkövirtaa (IRE). Avoin tai robottiavusteinen eturauhasen poistoleikkaus tehdään vain korkean riskin paikalliseen tautiin sairastuneille. Kaikki hoitomuodot olivat yhdenvertaisina käytettävissä.
Meillä Suomessa sen sijaan aktiivihoidoissa eturauhasen poistoleikkaus ja sädehoito ovat hoitostandardeja. Paikallishoitoja kokeillaan meillä tutkimuspotilailla vain hyvin pienessä mittakaavassa. Mainittuja Yhdysvalloissa käytettyjä hoitoja ei Suomessa ole käytännössä tarjolla. Toisaalta, Yhdysvalloissa sädehoidon merkitys on vähäisempi, mikä voi selittyä myös taloudellisilla syillä, koska hoitava urologi ei anna sädehoitoa eli ei saa siitä rahaa.
Paikallishoidot eivät juurikaan haittaa elämänlaatua, toisin kuin eturauhassyövän radikaalihoidot eli leikkaus- ja sädehoito. Leikkaushoito vaikuttaa miltei aina erektioon ja pidätyskykyyn, kun taas sädehoidetulle voi kehittyä pitkänkin ajan kuluttua erittäin hankalahoitoisia ja ennakoimattomia vaikutuksia virtsarakon toimintaan ja se voi aiheuttaa jopa uusia syöpiä. Kun kyse suurimmassa osassa tapauksista on hitaasti etenevästä, enintään keskiriskin taudista, paikallishoidot ovat hyvin mielenkiintoinen lähestymistapa asiaan. Lisäksi hoito voidaan aina myös uusia, mikäli tauti uusiutuu, mikä ei ole leikkaus- tai sädehoidossa samalla hoitomuodolla mahdollista.
Suunnittelen tuovani lisää paikallishoitoja jatkossa Suomeen siten, että yksikössä olisi useita eri energiamuotoja käytettävissä, alkaen omasta mielestäni mielenkiintoisimmasta ja mahdollisesti kustannustehokkaimmasta IRE-hoidosta.
Haasteellinen virtsarakkosyöpä
Virtsarakkosyövässä rakon lihaskerrokseen kasvavassa taudissa ja muissa korkean riskin taudeissa huuhteluhoitojen (BCG-hoitojen) epäonnistuttua hoitolinja on Yhdysvalloissa huomattavan konservatiivinen. Suomessa edetään tällöin lähtökohtaisesti virtsarakon poistoleikkaukseen, joka on erittäin laaja ja raskas toimenpide huomattavine elämänlaatua heikentävine haittavaikutuksineen. Suurin osa sairastuneista tarvitsee esimerkiksi virtsa-avanteen, mikä vaikuttaa kehonkuvaan. Tästä huolimatta puolet potilaista kuolee tautiinsa.
Yhdysvalloissa virtsarakkosyövän niin sanottu multimodaliteettihoito, mikä sisältää laajan endoskooppinen kasvaimen poiston ja virtsarakon sädehoidon yhdistettynä solusalpaajahoitoon, on käytössä huomattavasti laajemmin kuin meillä. Näillä hoitomuodoilla on saatu vertailukelpoisia tuloksia virtsarakon syövän kuolleisuudessa virtsarakon poistoleikkaukseen nähden ja hoitoa suositellaan vaihtoehtona sille jo eurooppalaisissakin hoitosuosituksissa. Valitettavasti Suomessa tällainen hoito ei syystä tai toisesta ole juuri vakiintunut. Käytössä oli lisäksi erilaisia ja eri tavoin rakkoon asetettavia solusalpaajia mitä käytettiin maksimaalisen kasvaimen endoskooppisen poiston lisänä ei-lihakseen kasvavissa taudeissa huuhteluhoitojen epäonnistuttua. Solusalpaajageelejä käytettiin jopa virtsajohtimen ja munuaisaltaan syövissä NYU Langonen tutkimuspotilailla silloin, kun Suomessa päädyttäisiin munuaisen ja virtsajohtimen poistoon.
Urologikollegoja vasemmalta lukien; Samir Taneja, Herbert Lepor, Katie Murray ja Juha Knaapila.
Leikkaustoiminta oli melko samanlaista kuin Suomessa. Perinteistä tähystyskirurgiaa ei kuitenkaan juuri tunnettu, kaikki tehtiin robotilla. Toisaalta meillä jo historiaan jäänyt eturauhasen avoin poisto oli vielä käytössä yhdellä kokeneella urologilla. Hän teki niitä viiden tuhannen toimenpiteen kokemuksensa ja tarkan potilasvalinnan turvin menestyksellä.
NYU Langonessa tehdään erittäin korkeatasoista tutkimusta esimerkiksi juuri eri tavalla annosteltavien virtsarakonsisäisten solusalpaajahoitojen kehittämisessä. Tutkimusresursointi ja sen vuoksi myös projektit olivat aivan eri tasolla Suomeen verrattuna.
Oli myös jännittävää, miten monet tiedemaaliman ”julkkikset”, joihin olin esimerkiksi julkaisuissani viitannut, sai vierailulla kasvot.
Raha ratkaisee
Työkulttuuri Yhdysvalloissa on vaativa. Eläkeikää ei ole, joten 70-vuotias lääkäri ei ole poikkeus. Työpäivät ovat 10-12-tuntisia. Erikoistuvat lääkärit työskentelevät 16 tuntia vuorokaudessa ja viettävät töissä 2-3 yötä viikossa. Erikoislääkärit ovat käytännössä miljonäärejä, erikoistuvien palkka on jokseenkin sama kuin Suomessa.
Rahakysymykset vaikuttavat valitettavasti aina myös hoitolinjauksiin. Lääkärin, sairaalan ja vakuutusyhtiön on tehtävä voittoa, ja liian usein, joskaan ei aina, lääketieteellisestä näkökulmasta potilaan etu ei ollut ensisijainen tässä asetelmassa. Systeemi on myös erittäin kallis ja tehoton.
Matkan jälkeen koen puolustavani suomalaista julkispainotteista mallia ja hyvinvointiyhteiskuntaa vielä entistä enemmän, korkeatasoisena, taloudellisesti tehokkaana ja tasa-arvoisena järjestelmänä.”